Паллиативная помощь: как помочь пациенту с болью?
Содержание
В гостях у Medical Solution Tour – врач анестезиолог-реаниматолог Юрий Витальевич Войновский. Руководитель офиса Medical Solution Tour в Алматы – Марат Сарсенбеков, поговорил с доктором о паллиативной помощи и как реально помочь пациенту с болью.
Также, Юрий Витальевич рассказал об особенностях применения порт-систем, какую помощь оказывают в онкодиспансерах и в каких случаях лечиться в Казахстане выгоднее, чем ехать в другие страны.
Что такое паллиативная помощь
Марат Сарсенбеков: Уважаемые коллеги, уважаемые друзья, здравствуйте! Разрешите представиться, меня зовут Марат Сарсенбеков. Я руководитель компании Medical Solution Tour – клиника медицинского ассистанса. У нас сегодня в гостях Юрий Витальевич Войновский – доктор реаниматолог, анестезиолог. Юрий Витальевич, здравствуйте! Расскажите пожалуйста, что такое паллиативная помощь.
Юрий Войновский: Французское слово “паллиатив” означает временно. Паллиативная помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание жизнедеятельности пациента с крайне тяжелыми заболеваниями на максимально комфортном уровне. В настоящее время в Республике Казахстан во всех диспансерах имеются отделения паллиативной помощи. Пациента госпитализируют по порталу в отделения паллиативной помощи в специализированные центры. Пациенты, которые не проходят специфические методы лечения онкологии, могут продолжить лечение в таких центрах. То есть, когда уже не показана химиотерапия, не показана иммунная терапия, не показана лучевая терапия и хирургическая помощь.
Как помочь при болевом синдроме и как правильно совмещать препараты при лечении
Марат Сарсенбеков: Часто у пациентов бывает болевой синдром. Скажите, пожалуйста, как помочь пациенту?
Юрий Войновский: Лечение болевого синдрома у онкобольных довольно сложная проблема. Эта проблема – мультидисциплинарная. Она зависит не только от лечащего врача и районного онколога. Бывает так, что обращаются пациенты сначала к неврологу. Невролог назначает один препарат. Лечащий врач советуют другой препарат. Районный онколог выписывает третий препарат. И часто бывает, что эти препараты несовместимы друг с другом. Например, при применении одного из антидепрессантов, который часто рекомендуется, усиливается действие аналитиков совместно с одним из антагонистов опорных рецепторов. Я не буду называть его название, но он входит, так сказать, в перечень того, что применяется в онкологии. Развивается судорожный синдром после применения такого препарата. Нужно четко знать взаимодействие препаратов. Лечить не то заболевание, которое имеется у пациента, а лечить конкретного пациента.
У нас, к сожалению, очень часто все идет к стандартизации. Например, во всем мире клинические руководства называются Guidelines. То есть, в дословном переводе – руководство. А у нас это стандарты, клинические протоколы. С чем лично я категорически не согласен. Не всегда можно действовать по клиническом протоколу. Нужно иметь, как говорят, собственное мышление, знания и четко знать как взаимодействуют препараты друг с другом. Часто пациенты спрашивают далеко за шесть стадий процесса: “Как мне жить дальше? У меня теперь что, будет постоянно все болеть?”. На этот вопрос бывает очень сложно ответить. Во многих случаях подобрать нужную комбинацию препаратов может помочь грамотный анестезиолог-реаниматолог. Иногда с привлечением, так называемых, инвазивных методов. Это – определенные блокады, применение так называемой эпидуральной анестезии, спинальной анестезии и так далее.
Болевой синдром в онкологии это очень сложная проблема. И эти проблемы поднимались у нас в 2022 году на междисциплинарной конференции, которая проходила в мае в Алматы под названием “Manage Pain-22” или “Кейс “управления болью”. Это была конференция с международным участием, которую проводил Институт неврологии имени Койшибаева совместно с Первым московским медицинским институтом имени Сеченова (в онлайн и офлайн формате). На этой конференции у меня был доклад “Хронический болевой синдром в онкологии. Клиникофармакологические аспекты”.
Порт-системы и их применение
Марат Сарсенбеков: Юрий Витальевич, скажите пожалуйста, как погасить боль пациенту с тонкими венами?
Юрий Войновский: Бывает такая ситуация, что вены у пациента очень плохие – или от рождения, или испорчены многочисленными инфекциями, особенно у возрастных пациентов. Как можно с этим справиться? Существует различный венозный доступ. Его устанавливают врачи-анестезиологи. Это катетеризация центральных вен, например, подключичной или яремной вены на шее. Можно установить катетер в бедренную вену. В некоторых случаях, особенно если показана длительная химиотерапия, устанавливаются так называемые порт-системы. То есть, производится катетеризация вены, или хирургическим путем, или анестезиологическим доступом пункционально. Затем формируется в подключичной области карман, где располагается так называемая голова порт-системы – это сам порт. Соединяются между собой порт и порт-система. Система находится под кожей. Периодически порт-систему нужно промывать. Если не проводится химиотерапия, то не проводятся никакие внутривенные инъекции. Порт-система промывается один раз в 28 дней. Обычно этот срок укладывается между курсами химиотерапии. Химиотерапия проводится в зависимости от заболевания и препарата. В некоторых случаях, раз в 14 дней. Иногда – раз в месяц. Многие химиопрепараты, используемые для лечения заболеваний, раздражают периферическую вену. Препараты нельзя вводить в периферические вены. В этих случаях пациентам обеспечивают венозный доступ – установлением обычного центрального венозного катетера. Есть еще пиклайн-катетеры, но у нас в Казахстане они практически не применяются.
Юрий Войновский: Под УЗИ-контролем на плече находится вена – устанавливается катетер. Конец катетера находится у правого предсердия. Этот катетер может служить около года. Центральный венозный катетер обычный – теоретически служит около месяца, как говорят по инструкции. В некоторых случаях при правильном уходе, если нормальная реактивность, то есть иммунный ответ организма нормальный – катетер служит значительно дольше. Ну и порт-система, имплантируемая под кожу – служит до пяти лет. Мембрана порт-системы выдерживает до 5000 прокалывают специальной иглой Губера, или Хьюбера. По мнению Гейдельбергском клиники имплантации портов в Германии (при Гейдельбергской медицинском университете существует отдельная клиника по имплантации порт-систем): если подсистема служит нормально, работает нормально по истечению срока эксплуатации – удалять ее не нужно. Порт-системы у нас устанавливают в Алмате (в Институте онкологии), в Астане, во многих областных диспансерах. Но не во всех. И в некоторых частных клиниках, разумеется, на коммерческой основе. А в государственных учреждениях их можно установить по порталу госпитализации. В развитых странах, к которым мы, к сожалению, пока не относимся, – при проведении химиотерапии порт-системы устанавливаются у 30-40 % пациентов. У нас, к сожалению, статистики по республике, по установке порт-систем нет.
Где и как получить паллиативное лечение
Марат Сарсенбеков: Юрий Витальевич, скажите, пожалуйста, есть ли смысл пациенту на последний стадиях ехать за границу, за паллиативной помощи?
Юрий Войновский: Мне кажется, что если пациент находится в четвертой клинической группе, то есть ему не показано специфическое лечение по поводу онкзаболевания, ехать куда либо за границу смысла не имеет. Если необходимость есть получения паллиативной помощи, то по порталу госпитализация это можно получать в Алмате в центре паллиативной помощи, или по месту жительства в региональны онкодиспансерах. Желающие получать паллиативная помощь в частных учреждениях могут получать ее в частных лечебных учреждениях на довольно высоком уровне. Это у нас в Казахстане.
Марат Сарсенбеков: Спасибо большое за ваши ответы. Может быть, пожелаете что-то нашим читателям?
Юрий Войновский: Что можно пожелать нашим читателям? Вовремя проходите обследование, обращайтесь в лечебное учреждение. Ну и, в целом, не болейте. А если заболели – лечитесь не по справочнику. Не по интернету. Когда то великого терапевта Боткина спросили: “Можно ли лечиться по справочнику?”. “Можно!”, – ответил Боткин. “Но очень большая вероятность умереть от опечатки”. Здоровья всем вам.
